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| 正面铭文 | 代貮百文 右相渡者也 文久山日拂所 十一月十日 (Translation: Substitute two hundred Mon Bunkyū-Yama Daily wage office Eleventh month tenth day) |
| 背面描述 | Black print; black ink; black stamps. Prefix canbe one of these five characters 遠多年登天 |
| 背面铭文 | 遠 百八十壹 金代到着次第 此手形に引替相渡 可申候事 (Translation: When money arrive, this scrip is excangable on demand.) |
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